La cirugía bariátrica tiene diferentes grados de complejidad. Depende en gran parte de la historia médica previa y grado de obesidad del paciente. En nuestra experiencia hemos identificado algunas características que hacen más complejo el tratamiento. Gracias a esta experiencia el grupo se ha especializado en resolver casos de alta complejidad como los siguientes:
CIRUGÍA BARIATRICA PREVIA
Este grupo incluye pacientes que han sido sometidos a procedimientos bariátricos previos (por laparoscopia o abiertos) con resultados que no son los esperados, tales como el estancamiento en la pérdida de peso, la nueva ganancia de peso o la alteración significativa de la calidad de vida y salud del paciente con pérdida de peso adecuada. A continuación mostramos como algunas técnicas pueden tener desenlaces fallidos y como hemos logrado corregirlos.
- Banda Gástrica ajustable fallida
Las causas más frecuentes de consulta en el paciente que ha sido tratado con banda gástrica ajustable y tiene algún problema con la cirugía o no está satisfecho con ella son: estancamiento en la pérdida de peso, nueva ganancia de peso, deslizamiento de la banda, penetración, dilatación esofágica, reflujo gastroesofágico, intolerancia al procedimiento o dependencia del médico. La solución ideal es la conversión a bypass gástrico.
Cuando la banda esta penetrada se sugieren dos tiempos operatorios: el primero para retirar la banda (en un grupo de pacientes se puede lograr esto inicialmente por endoscopia digestiva alta) y el segundo para hacer el bypass gástrico. A la fecha hemos hecho 112 conversiones de este tipo; la cirugía dura unas tres horas, el porcentaje de complicaciones es inferior al 1% y los tiempos de recuperación no se ven alterados.
- Gastroplástia Vertical laparoscópica fallida o no cortada por laparotomía
Técnicamente es de menor complejidad que la conversión de una banda gástrica y da en la mayoría de los casos la posibilidad de hacer un bypass gástrico laparoscópico reglado, los tiempos operatorios son similares al caso anterior y la posibilidad de tener una complicación es inferior al uno por ciento.
- Manga Gástrica fallida (sleeve gastrectomy)
Puede presentarse un fracaso en la pérdida de peso o que el paciente curse con reflujo gastroesofágico incapacitante o lesión esofágica péptica asociada. Se puede convertir a bypass gástrico laparoscópico o recalibrar laparoscópicamente el sleeve (la gran mayoría de los fracasos son por dilatación de la bolsa gástrica) siempre y cuando el paciente no tenga reflujo asociado.
- Bypass Gástrico fallido
Representado por fracaso en la pérdida de peso o deterioro de la calidad de vida del paciente y su salud. Se debe hacer un buen estudio endoscópico e imagenológico para realizar la corrección debida, esta se hace por laparoscopia y se fundamenta en la construcción de una bolsa gástrica adecuada, calibración de la unión gastroyeyunal, y tener una asa de bypass a una distancia adecuada. El tiempo operatorio depende de las correcciones a realizar.
CIRUGÍA PREVIA ABDOMINAL NO BARIATRICA
Aquí todo depende de la cantidad de adherencias que se encuentren, y del tipo de cirugías previas del tubo digestivo (gastrectomías, cirugía anti-reflujo.). Las cirugías en pared abdominal como eventrorrafias con malla, lipectomía con plicatura de los rectos abdominales, cursan con dificultad para el abordaje inicial; además en estos pacientes se reduce el campo operatorio o de visión laparoscópico y aún más en el paciente pequeño.
Estos factores hacen que la cirugía más prolongada en tiempo pero no son contraindicación para la misma o para el abordaje por laparoscópica; igualmente el porcentaje de complicaciones no es muy diferente del paciente sin cirugía previa.
OBESIDAD CENTRAL SEVERA
Entre más perímetro abdominal tenga un paciente se prevé una mayor dificultad en la cirugía por la presencia de más cantidad de grasa intra abdominal y un hígado graso que puede llegar a tener características precirroticas o cirroticas (hemos intervenido pacientes con cirrosis establecida con un evolución postoperatoria muy favorable para su pronóstico y calidad de vida). Se debe de contar no solo con la experiencia quirúrgica si no con la tecnología ideal para tener un intraoperatorio un poco más prolongado, pero sin inconvenientes.
ENFERMEDAD SEVERA ASOCIADA
La obesidad generalmente está asociada en gran porcentaje a diabetes, hipertensión, hiperlipidemia, hígado graso o cirrosis, apnea del sueño, etc. Muchos de los pacientes tienen un marcado deterioro de la salud lo que significa un riesgo operatorio mayor por su patología cardiopulmonar adjunta; la cantidad de casos con estos padecimientos es significativa y el éxito depende de una adecuada evaluación y preparación preoperatoria. La duración de la cirugía es crucial; a menor tiempo mayor posibilidad de éxito (hemos realizado cirugías en menos de una hora).
El soporte postoperatorio en cuidado intensivo es necesario si el paciente esta muy comprometido o si su riesgo coronario es alto, pero por experiencia se ve que si se cumple con los dos primeros pasos este normalmente se torna corto y de protocolo. Para el paciente con enfermedad metabólica la primera elección es el bypass gástrico ya que la posibilidad de cura de la diabetes es del 90%, la hipertensión del 60%, y la hiperlipidemia el 70 %.
Con todo lo anterior queremos resaltar que la experiencia la que permite enfrentar fallas iniciales de procedimientos bariátricos para convertirlos en cirugías exitosas a corto y largo plazo conservando en los pacientes la calidad de vida.
La cirugía bariátrica es un tratamiento para el manejo de la obesidad con más de 44 años en uso y actualmente se considera como el único tratamiento efectivo para perder el exceso de peso y mantener los resultados con excelente calidad de vida.
Cirugía Bariátrica por Laparoscopia